Системная красная волчанка (СКВ)

Классификация СКВ по тяжести клинических проявлениях:

Легкая СКВ: эритематозная сыпь, дискоидная сыпь, феномен Рейно, алопеция, фотосенсибилизация, язвы слизистой оболочки рта, носоглотки, лихорадка, слабость, головная боль, артриты/артралгии, миалгии, лимфаденопатия, «сухой» перикардит или плеврит, перикардит и/или плеврит с небольшим количеством экссудата, неактивный волчаночный ГН (IIкл.).

Тяжелая СКВ: миокардит, перикардит и/или плеврит с массивным количеством экссудата, активный волчаночный ГН (III, IV, V кл.) - Клинически нефротический или нефритический синдром, пневмонит или легочные кровотечения, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, волчаночный васкулит, антифосфолипидный синдром, поражения ЦНС.

Клиническая картина:

Клиническая картина при системной красной волчанке (СКВ) характеризуется необычайно широким разнообразием. Нет практически ни одного органа или системы организма, риск вовлечения которых в патологический процесс мог бы отсутствовать. СКВ у части больных начинается остро, характеризуясь высокой лихорадкой и/или выраженной общей слабостью, и/или артритами, и/или миалгиями, и/или перикардитами, и/или плевритами, и/или миокардитами, и/или симптомами поражения ЦНС. У других больных заболевание начинается с появления недомогания и/или суб¬фебрильной температуры, и/или арт¬ралгий, и/или миалгий, и/или эритематозных высыпаний, и/или язвочек слизистой рта, и/или носоглотки. В связи с неоднозначным началом СКВ и широким спектром клинических и лабораторных проявлений нередко диагноз устанавливается с большим опозданием (месяцы и даже годы).

Конституциональные (системные) симптомы

Лихорадка

У части больных на начальных этапах лихорадка может быть единственным проявлением заболевания. Выраженность лихорадки варьирует от субфебрильных до фебрильных цифр (при высокой активности может достигать 41?°С) и не имеет каких-либо специфических для СКВ характе¬ристик.

Похудение

Снижение аппетита, анорексия и постепенная потеря массы тела в течение нескольких месяцев, обычно не превышающая 10 % от исходной, наблюдается у 35–51 % больных СКВ на различных этапах заболевания (прежде всего при персистенции активности патологического процесса).

Недомогание, утомляемость, снижение работоспособности

Является одним из самых частых симптомов СКВ. В части случаев (особенно на начальных этапах заболевания) недомогание и утомляемость являются ведущими проявлениями СКВ и часто неверно интерпретируются.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы, мышцы и поддерживающие их структуры вовлекаются в патологический процесс при СКВ на различных стадиях заболевания у подавляющего большинства больных (более чем у 80–90 %), что находит отражение в соответствующих жалобах и клинических симптомах. Приблизительно у 50% больных боль в суставах, миалгии являются первоначальными проявлениями заболевания.

Суставы

В патологический процесс могут вовлекаться все крупные и мелкие суставы. Тяжесть поражения суставов варьирует в широких пределах – от артралгий до тяжелых артритов. Артриты характеризуются рецидивирующим течением, симметричны; деформация суставов наблюдается относительно редко (приблизительно в 10 % случаев); частота эрозивных артритов составляет около 4–6 %. Ведущие клинические проявления волчаночного поражения суставов включают боль, скованность, припухание. Синовииты в большинстве случаев преходящие, мигрирующие. У большинства больных с волчаночными артропатиями хороший клинический эффект достигается с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При недостаточном эффекте НПВП показана их комбинация с противомалярийными препаратами (ПМП). В случае сохранения припухлости и болевого синдрома при использовании такой комбинации показано назначение минимальных или умеренных доз глюкокортикоидов (Гк), а при необходимости — в комбинации с препаратами цитотоксического действия (ПЦТД). Подкожные узелки выявляются у 2– 12 % больных СКВ. Их размеры — от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре; узелки болезненные при пальпации; могут исчезать и рецидивировать.

Миалгии, миозит, миопатии

Клинические признаки вовлечения скелетных мышц в волчаночный процесс характеризуются миалгиями, мышечной слабостью и снижением силы.

Асептический остеонекроз (АОН)

АОН, обозначаемый также как аваскулярный остеонекроз или ишемический остеонекроз, является одной из ведущих причин морбидности или серьезного ухудшения качества жизни больных СКВ. Частота развития АОН характеризуется существенными колебаниями в различных сообщениях (от 2,8 до 52 %). Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, плечевые и локтевые суставы, а также проксимальные и дистальные отделы бедренной и большеберцовой костей. Часто в патологический процесс вовлекается головка бедренной кости. Ведущей жалобой больных с АОН является боль в кости, локализующаяся в местах повреждения и усиливающаяся при движениях.

Легкие

При СКВ в патологический процесс могут вовлекаться фактически все компоненты респираторной системы, включающие верхние дыхательные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему, плевру и дыхательные мышцы, что клинически проявляется:

— плевритом с выпотом или без;

— острым волчаночным пневмонитом;

— легочными (альвеолярными) геморрагиями;

— хроническим интерстициальным пневмонитом/фиброзом;

— дисфункцией верхних дыхательных путей;

— облитерирующим бронхиолитом;

— легочной гипертензией;

— дисфункцией дыхательной мускулатуры. Поражение респираторной системы наблюдается более чем у половины больных СКВ и ассоциируется с увеличением летальности.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

Поражение ЖКТ при СКВ не является редкостью. Частота вовлечения ЖКТ в патологический процесс довольно широко варьирует в различных сообщениях, что объясняется качеством и глубиной диагностических подходов. Ниже представлены структура и краткая характеристика волчаночного поражения ЖКТ.

— Различные поражения ЖКТ часто наблюдаются у больных СКВ. При этом необходимо различать симптоматику, ¬обусловленную непосредственным волчаночным поражением ЖКТ, от таковой, обусловленной сопутствующими заболеваниями или побочными эффектами лекарственных препаратов.

— Поражение слизистой рта (и носа) наблюдается в 7–40 % случаев.

— Фарингит наблюдается часто.

— Дисфагия представлена у 1–6?% больных; часто ассоциируется с феноменом Рейно.

— Анорексия и/или тошнота, и/или рвота, и/или диарея имеют место приблизительно в 1/3 случаев при активной СКВ.

— Частота пептических язв неизвестна. Очевидно, их развитие нередко обусловлено побочными эффектами медикаментозной терапии.

— Асцит выявляется в 8–11 % случаев. Его наличие может быть обусловлено нефротическим синдромом, циррозом печени или ЗСН (при этом отсутствует болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет транссудат), а также перитонитом (при этом представлен болевой синдром, а асцитическая жидкость представляет экссудат).

— Частота панкреатита составляет 0,5–8?%. Его развитие обычно ассоциируется с активностью заболевания и/или с васкулитом поджелудочной железы. Небольшое повышение уровней панкреатических энзимов, наблюдаемое у больных СКВ, может иметь место без панкреатита (в отличие от волчаночного панкреатита, которому присущи высокие уровни энзимов).

— Абдоминальный болевой синдром и «острый живот» встречаются у 8–37 % больных СКВ.

— Мезентериальный васкулит (МВ) и васкулит тонкого кишечника (ВТК) являются жизнеопасными проявлениями СКВ и ассоциируются с высокой активностью СКВ. Клинические проявления МВ и ВТК наблюдаются приблизительно у 2 % больных СКВ, а летальность при их развитии превы- шает 50 %.

Кроветворная система

Различные гематологические нарушения часто развиваются при СКВ как в дебюте заболевания, так и в ходе его течения (особенно при обострениях). Наличие, характер и тяжесть гематологических нарушений существенно влияют на прогноз. Гематологические нарушения включают:

— анемию;

— тромбоцитопению и функциональные нарушения тромбоцитов;

— нарушение уровней и функции лейкоцитов.

Тромбоцитопении и нарушение функции тромбоцитов. Тромбоцитопения, устанавливаемая при количестве тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм3, не является редкостью при СКВ.

Лейкоцитарные нарушения. Лейкоцитарные нарушения включают лейко¬пению, эозинофилию, нейтропению, лимфопению.

Уровни лейкоцитов менее 4000–4500 в 1 мм3 наблюдаются приблизительно у половины больных. Лейкопения ассоциируется с активностью СКВ. В активной стадии СКВ у части больных наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (вплоть до миелоцитов). Применение Гк и/или инфекции у части больных сопровождаются развитием лейкоцитоза.

Эозинофилия не характерна для СКВ. Ее развитие может быть связано с паразитарными инфекциями или аллергическими реакциями.

Лимфопения является одним из частых гематологических нарушений и ассоциируется с активностью заболевания.

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердца при СКВ является одним из тяжелых висцеритов, нередко оказывающим заметное влияние на клиническую картину заболевания, характер его течения и прогноз.

Частота вовлечения сердца в патологический процесс, по данным различных авторов, составляет 52–89 %. Спектр кардиальной патологии разнообразен и включает поражение перикарда, миокарда, эндокарда, коронарных артерий и различные нарушения ритма и проводимости.

Поражение перикарда. Поражение перикарда, проявляющееся утолщением его листков и/или наличием экссудата, выявляется в 51–83 % случаев аутопсий у больных СКВ.

Перикардит обычно развивается исподволь и часто приобретает подострое или хроническое течение. В большинстве случаев накапливается минимальное или умеренное количество экссудата. Тампонада сердца развивается редко.

Поражение клапанного аппарата сердца. По данным аутопсий, частота клапанных поражений сердца при СКВ существенно варьирует, составляя от 13 до 100 %. Спектр эндокардиальной патологии довольно широк и включает: веррукозный (бородавчатый) эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса, ЭЛС); неспецифическое утолщение клапанных створок, которое может приводить к развитию клапанной недостаточности или (значительно реже) стеноза отверстия; формирование подклапанного тромбоза; перфорацию створок клапана. Течение ЭЛС может осложняться развитием вторичного инфекционного эндокардита. Поражение миокарда. Развивающиеся при СКВ патологические процессы в миокарде включают волчаночный миокардит, раннее развитие атеросклероза коронарных артерий, поражение микроциркуляторного сосудистого русла в результате развившегося антифосфолипидного синдрома.

Волчаночный миокардит

Клиническая картина волчаночного миокардита вариабельна — от субклинических форм до случаев, протекающих с развитием сердечной недостаточности.

Атеросклероз при СКВ. В ряде эпидемиологических исследований показано раннее развитие атеросклероза у больных СКВ, клинические проявления которого (ангинальный синдром, инфаркт миокарда, инсульты, внезапная смерть) являются одной из ведущих причин летальных исходов и морбид¬ности.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН)

Развитие ВГН, являющегося одной из ведущих причин летальных исходов у больных СКВ, по данным исследования мочи и функции почек, наблюдается в 35–90 % случаев. При полноценном морфологическом исследовании почечной ткани, включающем световую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопию, выявляются различные патологические изменения в почечных структурах практически в 100 % случаев.

У подавляющего большинства больных СКВ развитие ВГН наблюдается в течение первых 5 лет от начала заболевания.

Клинические проявления ВГН (как и морфологические), характер течения, ответ на проводимую терапию и прогноз широко варьируют. Так, клиническая картина ВГН характеризуется большим разнообразием — от изолированного мочевого синдрома до быстрого развития почечной недостаточности и ее прогрессирования в терминальную стадию.

Диагностика ВГН базируется на данных динамического изучения анализов мочи и показателей, отражающих функциональное состояние почек. Для уточнения диагноза, выяснения особенностей морфологической картины почек у большинства больных проводится прижизненное морфологическое исследование почек. Морфологические особенности поражения почек при ВГН определяют его клинические проявления, характер течения, прогноз, подходы к выбору лечебных режимов и их эффективность.

Течение СКВ в целом и ВГН в частности характеризуется довольно частыми обострениями, частота которых колеблется от 10 до 65 %.

Гетерогенность патогенетических механизмов ВГН, его клинической и морфологической картины, естественного течения и ответа на проводимую терапию требуют строго индивидуального подхода к выбору лечебного режима.

Нейропсихические проявления

Симптомы поражения нервной системы наблюдаются у большинства больных СКВ на различных стадиях заболевания. Они являются отражением патологических процессов в любом из отделов центральной и периферической нервной системы с широким спектром клинических проявлений, варьирующих по тяжести: от недомогания, общей слабости и нарушения внимания до эпилептических припадков, инсультов и комы.

Кожа и слизистые

Поражения кожи при СКВ полиморфны и представлены широким диапазоном кожных изменений — от эритематозного пятна до тяжелых буллезных высыпаний. Вовлечение кожи в патологический процесс наблюдается у 55–90 % больных. В 20–30 % случаев кожный синдром — первоначальное проявление СКВ, а в 60– 70 % развивается на различных этапах заболевания. Кожные и слизистые проявления при СКВ включают: поражения слизистых оболочек (язвочки), кожи — эритема в виде бабочки, подострая кожная красная волчанка, дискоидные высыпания, алопеция, фотосенсибилизация, люпус панникулит, сетчатое ливедо, синдром Рейно, васкулиты (пальпируемая пурпура и/или инфаркты), диффузная ладонная эритема и др. Нередко они представлены в различных комбинациях.

Органы зрения

Офтальмологические проявления волчаночного процесса разнообразны и обусловлены поражениями различных структур глаза:

— периорбитальных тканей;

— роговой оболочки;

— соединительной оболочки (конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит при синдроме Шегрена);

— склеры (эписклерит);

— сосудистого тракта (ирит/иридоциклит, хориоидит);

— сетчатой оболочки (ретинопатия);

— зрительного нерва.

Диагностика:

Диагностические критерии СКВ:

1. Эритема - «бабочка»: фиксированная эритема на скулах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные пятна, поднимающиеся с плотно прилегающими роговыми чешуйками и закупоренные волосяные фолликулы; впоследствии на месте высыпаний может формироваться рубцовая атрофия.

3. Фотосенсибилизация: появление кожной сыпи как следствие необычной реакции на солнечный свет (по данным анамнеза или наблюдения врача).

4. Язвы в ротовой полости: ульцерация ротовой, носовой полостей.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляется болезненностью, отеком и выпотом.

6. Серозит: плеврит (плевральная боль, или шум трения плевры, или наличие ПВ) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикарда).

7. Поражение почек: персистирующая протеинурия > 0,5 г. за сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновых, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС: судороги или психоз.

9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения < 4,0х109/л. (зарегистрировано два или более), или тромбоцитопения < 100x109/л..

10. Иммунологические нарушения:

a. анти-ДНК - антитела к нативной ДНК в высоком титре;

b. или анти-Sm - присутствие антител до Sm ядерного антигена;

c. или выявления антифосфолипидных антител на основании:

• высокого уровня lg антикардиолипиновых антител;

• выявление волчаночного антикоагулянта с использованием стандартной методики;

• ложноположительная серологическая реакция на сифилис (Вассермана) в течение не менее 6 мес., подтверждена реакцией иммунобласттрансформации или реакцией иммунофлюоресценции.

11. Антинуклеарные антитела: повышение титров антинуклеарного фактора (без лекарств, способных вызвать медикаментозную красную волчанку). Диагноз СКВ устанавливается с выявлением 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: часто увеличение СОЭ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания; лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания; гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытой кровотечением, употреблением некоторых лекарственных средств; тромбоцитопению чаще выявляют у пациентов с антифосфолипидным синдромом, очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, которая связана с синтезом антител к тромбоцитам, увеличение СРБ не характерно, как при наличии сопутствующей инфекции.

2. Общий анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Институтом ревматологии АМН предложены диагностические критерии СКВ, которые подразделяют на большие и малые.

Большие признаки: «бабочка», люпус-артрит, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, LE-клетки, антинуклеарный фактор в высоком титре, аутоиммунный синдром Верльгофа, положительный тест Кумбса (гемолитическая анемия), гематоксилиновые тельца в биоптате, характерная патоморфология при биопсии кожи, почек, синовиальной оболочки, лимфатического узла.

Малые признаки: лихорадка выше 37,5°С в течение нескольких дней, немотивированная потеря массы тела, капилляриты на пальцах, неспецифический кожный синдром (крапивница, многоморфная эритема), полисерозит (плеврит, перикардит), лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит, поражение ЦНС, полиневриты, полимиозиты или миалгии, полиартралгии, синдром Рейно, увеличение СОЭ свыше 20 мм/ч, лейкопения менее 4*109 /л, анемия менее 100 г/л, тромбоцитопения менее 100*103 /л, гипергаммаглобулинемия более 22%, антинуклеарный фактор в низком титре, свободные LE-клетки, стойкая ложноположительная реакция Вассермана, изменения тромбоэластограммы.