Менингит

– это острое антропонозное инфекционное, преимущественно бактериальное, заболевание, приводящее к воспалению оболочек спинного и головного мозга.

Предрасполагающие факторы:

-детский и пожилой возраст

-нарушение иммунной системы

-перелом основания черепа

-травмы головы, нейрохирургические операции, краниотомия

-цереброспинальное шунтирование

-сепсис

-фурункулы на шее или лице

-фронтит, гайморит

-острый и хронический отит

-абсцесс легкого

-остеомиелит костей черепа

-раковые заболевания

-беременность

Этиология:

Возбудители: менингококки (Neisseria meningitis), пневмококки, гемофильная палочка, туберкулезные микобактерии, кишечная палочка, стрептококковые бактерии группы Б, стафилококки, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиеллы, амеба, вирусы.

Пути передачи возбудителя:

-Фекально-оральный (через инфицированные продукты питания, воду)

-Воздушно-капельный

-Трансплацентарный

Классификация:

Формы:

-Лептоменингит (воспаление мягкой и паутинной оболочки)

-Пахименингит (воспаление твердой оболочки)

-Арахноидит (воспаление паутинной оболочки)

По характеру воспалительного процесса

• Гнойный (в цереброспинальной жидкости нейтрофильный плеоцитоз)

• Серозный (в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты)

По происхождению

• Первичный

• Вторичный

По этиологии

• Бактериальный (менингококковый, сифилитический и др)

• Вирусный (эпидемический паротит, краснуха, корь, Коксаки)

• Грибковый (кандидозный, торулёзный)

• Протозойный (токсоплазмоз)

• Смешанный

По течению

• Молниеносный (фульминантный)

• Острый

• Подострый

• Хронический

По преимущественной локализации

• Базальный

• Конвекситальный

• Тотальный

• Спинальный

По степени тяжести

• Лёгкий

• Средне-тяжёлый

• Тяжёлый

По наличию осложнений

• Осложнённый

• Неосложнённый

По клиническим формам менингококковая инфекция делится

1) Локализованные формы:

• Менингококконосительство.

• Острый назофарингит.

2) Генерализованные формы:

• Менингококцемия (вариант сепсиса).

• Типичная

• Молниеносная

• Хроническая

• Менингит

• Менингоэнцефалит

• Смешанные формы (менингит, менингококцемия).

3) Редкие формы:

• Менингококковый эндокардит

• Пневмония

• Артрит

• Иридоциклит

Клиническая картина:

Общие симптомы менингита обычно появляются очень быстро, и могут включать:

- Лихорадка и озноб, особенно у детей и новорожденных;

- Психические расстройства, изменение сознания, галлюцинации;

- Тошнота и рвота;

- Чувствительность к свету (светобоязнь), больные обычно лежат, отвернувшись к стене и накрыв голову одеялом;

- Сильная, интенсивная, распирающая головная боль, которая усиливается при движении или ходьбе, от громкого звука и яркого света;

- Ригидность затылочных мышц (менингизм) - ограничение или невозможность сгибания головы;

- Бледность кожи и синюшность носогубного треугольника;

- Выпячивание и пульсация родничка у младенцев;

- Снижение внимания;

- Нарушения сосания или раздражительность у младенцев, они беспокойны, часто вскрикивают и резко возбуждаются от любого прикосновения

- Снижение аппетита, но без отказа от жидкостей;

- Учащенное дыхание и одышка;

- Частый пульс;

- Снижение артериального давления;

- Необычные позы у детей, такие как поза "легавой собаки", когда голова запрокинута назад, а ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу;

- Повышенная тактильная чувствительность, когда даже легкое прикосновение к больному вызывает усиление боли;

- Появление сыпи;

- Судороги у детей младшего возраста.

- Симптом Кернига - невозможность разгибания ноги, предварительно согнутой в коленном и тазобедренном суставах;

-Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

-Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.

-Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

-Подскуловый (щёчный) симптом Брудзинского — при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (вследствие своеобразной позы этот симптом называют ещё симптомом «креста».

-Симптом Гийена — сдавливание четырёхглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.

-Симптом Германа — при пассивном сгибании шеи у больного наблюдается экстензия больших пальцев стоп.

-Симптом «подвешивания» Лессажа. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении. У здорового ребёнка при пробе Лессажа ножки свободно двигаются (сгибаются и разгибаются).

-Симптом Мондонези — надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.

-Симптом Керера – болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва, глубокой пальпации точек выхода затылочных нервов.

-Симптом Бехтерева - перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли.

Менингококковый менингит

Менингококковый менингит чаще начинается внезапно, с резкого подъёма температуры, многократной рвоты, не приносящей облегчения (рвота центрального происхождения), головная боль в результате повышения внутричерепного давления. Больной находится в характерной позе: затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к живот.

У ряда больных в первый день заболевания на коже появляется полиморфная эритематозная или кореподобная сыпь, исчезающая в течение 1—2 ч. Нередко отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперплазией фолликулов. У некоторых пациентов за несколько дней до заболевания диагностируется острое респираторное заболевание. У грудных детей заболевание может развиваться постепенно; постепенное начало болезни у детей более старшего возраста наблюдается очень редко.

В зависимости от тяжести заболевания у больного могут наблюдаться помутнение сознания, бессознательное состояние, бред, судороги в мышцах конечностей и туловища. При неблагоприятном течении болезни в конце первой недели наступает коматозное состояние, на первый план выступают параличи глазных мышц, лицевого нерва, моно- или гемиплегии; приступы судорог учащаются, и во время одного из них наступает смерть. В тех случаях, когда течение болезни принимает благоприятный характер, температура снижается, у больного появляется аппетит, и он вступает в стадию выздоровления.

Длительность менингококкового менингита в среднем 2—6 недель. Однако известны случаи молниеносного течения, когда больной погибает в течение нескольких часов от начала заболевания, и случаи затяжные, когда у больного после периода улучшения опять повышается температура и устанавливается надолго. Эта затяжная форма представляет собой или гидроцефалическую стадию, или ту стадию, когда у больного наступает менингококковый сепсис с проникновением менингококка в кровь (менингококкцемия). Её характерной особенностью является возникновение на коже геморрагической сыпи. Повышается температура, развивается тахикардия, снижается артериальное давление, возникает одышка.

Наиболее тяжёлым проявлением менингококкового менингита является возникновение бактериального шока. Заболевание развивается остро. Внезапно повышается температура, возникает сыпь. Пульс становится частым, слабого наполнения. Дыхание неравномерное. Возможны судороги. Больной впадает в коматозное состояние. Очень часто больной погибает, не приходя в сознание. Некрозы кожи.

При тяжёлой менингококковой инфекции в сосудах кожи могут развиться воспаление и тромбоз. Это ведет к ишемии, обширным кровоизлияниям и некрозам кожи (особенно в участках, подверженных сдавлению). Затем некротизированная кожа и подкожная клетчатка отторгаются, оставляя глубокие язвы. Заживление язв обычно протекает медленно, может потребоваться пересадка кожи. Нередко образуются келоидные рубцы. Косоглазие. В острой стадии менингита иногда поражаются черепные нервы. Наиболее уязвим отводящий нерв, поскольку значительная его часть проходит по основанию головного мозга; поражение этого нерва ведет к параличу латеральных прямых мышц глаза. Обычно через несколько недель косоглазие исчезает. Распространение инфекции на внутреннее ухо может привести к частичной или полной глухоте. Увеит. Конъюнктивит при менингите встречается часто, однако на фоне лечения он быстро проходит. Увеит — более серьёзное осложнение, он может привести к панофтальмиту и к слепоте. Благодаря антимикробной терапии столь тяжёлые последствия сейчас почти не встречаются.

Вторичный гнойный менингит

Заболевание начинается с резкого ухудшения общего состояния, повышения температуры, чувства озноба. При тяжелых формах могут быть потеря сознания, бред, судороги, многократная рвота. Резко выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского . Развивается тахикардия, брадикардия. Ликвор мутный, вытекает под большим давлением. Резко повышен нейтрофильный цитоз, достигающий несколько тысяч, повышено содержание белка . Течение менингита острое. Но возможны случаи как молниеносного, так и хронического течения заболевания. В некоторых случаях типичная клиническая картина менингита маскируется выраженными явлениями общего септического состояния .

Серозный менингит

Серозный менингит чаще всего поражает детей в возрасте 2—7 лет. Серозный менингит начинается постепенно, после выраженного продромального периода, который может длиться 2—3 недели. Продромальные явления выражаются общим недомоганием, потерей аппетита, появляется субфебрильная температура .После периода предвестников наступают признаки менингита — появляется рвота, головная боль, запор, повышается температура, отмечается напряжение затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В выраженных случаях типично положение больного: голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах, живот втянут.

Туберкулёзный менингит

Туберкулёзный менингит начинается постепенно, может длиться 2—3 недели. Выражен общим недомоганием, потерей аппетита. Ребёнок становится скучным, теряет интерес к играм, жалуется на непостоянную умеренную головную боль. Появляется субфебрильная температура. Болезненные явления постепенно нарастают. Головная боль усиливается, становится постоянной. Проявляется рвота на фоне нарастающих менингеальных симптомов. Возникают признаки поражения черепных нервов, чаще III, IV и VI пар. Температура тела достигает 38°— 39 °C. При тяжёлом течении заболевания постепенно нарушается сознание, появляются периодические судороги. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная или слегка опалесцирующая. При микроскопическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. Характерно понижение в спинномозговой жидкости количества глюкозы, что отличает туберкулёзный менингит от менингитов другой этиологии. В крови никаких изменений, специфических для туберкулёзного менингита, не появляется. Обнаруживается повышение СОЭ до 15—20 мм/ч и умеренный лейкоцитоз (10-Ю9—13-Ю9 в 1 л).

Вирусный менингит

Вирусный менингит начинается остро, с высокой лихорадки и общей интоксации. На 1-2-й день болезни появляется отчетливо выраженный менингеальный синдром — сильная упорная головная боль, повторная рвота, нередко отмечается вялость и сонливость, иногда возбуждение и беспокойство. Возможны жалобы на кашель, насморк, боли в горле и боли в животе. Часто у больных появляется кожная гиперестезия, повышенная чувствительность к раздражителям. При осмотре выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, признаки выраженного гипертензионного синдрома. При спинномозговой пункции прозрачная бесцветная цереброспинальная жидкость вытекает под давлением. Цитоз повышен, преобладают лимфоциты, содержание белка, глюкозы и хлоридов нормальное. Температура тела нормализируется через 3-5 дней, иногда появляется вторая волна лихорадки. Инкубационный период длится обычно 2-4 дня.

Протозойный менингит

Протекает как общее заболевание с мышечной и суставной болью, пятнисто-папулезной сыпью, увеличением лимфатических желез, непостоянной лихорадкой. Появляется головная боль, рвота, менингеальный синдром. В спинномозговой жидкости невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, в осадке иногда обнаруживаются токсоплазмы.

Клещевой энцефалит

Менингеальная форма клещевого энцефалита проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В цереброспинальной жидкости отмечаются характерное повышение давления (до 500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл). Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Больные вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Длительность лихорадки — 7—14 дней. Прогноз благоприятный.

Диагностика

Физикальный осмотр

Спинномозговая пункция - Давление повышено. При гнойном менингите она мутная, при серозном — прозрачная и опалесцирующая. Отмечается повышенное содержание в ней клеточных элементов — плеоцитоз. При гнойном менингите плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, количество лейкоцитов достигает нескольких тысяч в 1 мкл. При серозном менингите преобладают лимфоциты (несколько сотен, реже до 1000 и больше в 1 мкл) Содержание в ней белка при серозном менингите может быть пониженным, нормальным или незначительно повышенным (за исключением туберкулезного менингита), при гнойном менингите — чаще повышено, реже нормальное. Содержание сахара при бактериальных менингитах, особенно туберкулезном понижено; при вирусных — в норме или повышено. Содержание хлора понижено при гнойном менингите. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в цереброспинальной жидкости возбудителей менингита, их антигенов или антител против них. При бактериальных менингитах, как правило, резко положительны осадочные пробы Панди и Нонне — Апельта. ОАК - при гнойном менингите обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При серозном менингите изменения менее характерны, возможны лейкопения, лимфоцитоз.

Дополнительно могут быть сделаны:

- Бактериологические и иммунологические исследования

- Рентгенограмма грудной клетки

- Компьютерная томография головы

- Осмотр глазного дна

- Электроэнцефалография.

Дифференциальная диагностика:

-Различные формы менингита

-Субарахноидальное кровоизлияние

-Последствия ЧМТ

-Опухоли и абсцессы головного мозга

-Интоксикации

-Острые инфекционные болезни, протекающие с лихорадкой и менингизмом

-Крупозная пневмония